東北大学病院　薬剤部

東北大学病院では、同意の得られた患者さんの入院日等の情報について、お薬手帳を用いて提供しています。
お薬手帳に下記のシールが貼付されている場合は、説明動画を視聴の上、以下の対応をお願いします。

入院予定患者の服薬情報提供に関する説明動画（約11分）

患者さんの服用薬情報を一元管理している場合は、当院書式「入院時服薬情報提供書」を用いて、
下記の内容をご連絡ください。

・現在服用中の薬剤とそのQRコード情報
・アレルギー歴や副作用歴などの基本情報
・調剤や薬剤管理に関する情報
・薬剤師としての所見・提案事項等

当院書式作成のための『薬薬連携ツール』の申し込みはこちらから。

※この東北大学病院書式の「入院時服用情報提供書」はAccessファイル『薬薬連携ツール』で作成することが必要です。『薬薬連携ツール』のダウンロードを希望する場合はこちらからお申し込みください。

入院治療にて内服薬が変更になった場合やポリファーマシーを是正した場合は、患者さんの了解を得て他の医療機関／保険薬局宛の「薬剤管理サマリー」を作成しています。
薬剤管理サマリーには、下記の内容を記載していますので、当院退院後のフォローアップをお願いします。

・アレルギー歴や副作用歴などの基本情報
・腎機能等の検査値情報
・調剤や薬剤管理に関する情報
・薬剤の評価、医師の処方意図等
・入院中の薬剤の追加、減量、中止に関する内容
・患者さん・ご家族への指導・説明内容
・その他伝達が必要と思われる内容

特に、情報のフィードバックが必要である旨記載がある場合、あるいは当院に情報提供が必要と思われる場合には、
トレーシングレポートをダウンロードのうえ、当院薬剤部にお送りください。

MMWIN使用	東北大学病院薬剤部担当者（松浦正樹、佐藤祐司、前嶋隆弘、大柳元、森下啓）
Fax送信	東北大学病院 薬剤部薬品情報室Fax　022-717-7531
郵送	〒980-8574　仙台市青葉区星陵町1-1　東北大学病院 薬剤部薬品情報室

当院では令和2年5月よりポリファーマシー対策に取り組んでいます。
高齢者における「ポリファーマシー」は、単に服用する薬剤数が多いということではなく、それに関連して薬物有害事象のリスクが増加し、服用過誤や服薬アドヒアランス低下等の問題に繋がる状態であり、医療従事者が連携して対応することが求められています。
当院における対象者は65歳以上、10剤以上の薬を服用している入院患者で、東大方式の持参薬評価テンプレートを用いて減薬の必要性を確認しています。

●服用薬情報を一元管理している患者さんが入院となる場合
入院前までに、当院書式「入院時服薬情報提供書」を用いて服薬情報をご連絡ください。
詳細はこちら。

●患者さんが退院後、薬剤管理サマリーを持参した場合
ポリファーマシーを是正した場合や入院治療にて内服薬が変更になった場合は、患者さんの了解を得て他の医療機関／保険薬局宛の「薬剤管理サマリー」を作成しています。
薬剤管理サマリーを参照し、当院退院後のフォローアップをお願いします。
詳細はこちら。

＜総合評価＞ ・薬剤調整に関する検討の必要性　　 □あり　　□なし ・持参薬確認時の定期内服薬剤数　　 種類 ＜処方内容確認＞ □【65歳以上のみ】高齢者の安全な薬物治療ガイドライン2015『特に慎重な投与を要する薬物のリスト』に該当する薬剤あり　（　　） □ 同効薬の重複投与あり　（　　） □ 効果や副作用の観点から検討対象となる薬剤あり　（　　） □ 薬物相互作用の観点から検討対象となる薬剤あり　（　　） □ 患者特性（疾患・肝機能・腎機能等）から検討対象となる薬剤あり　（検査値：　　） □ 患者や家族から服薬困難の訴えや薬剤調整の希望あり　（　　） □ 薬剤管理能力の低下のおそれあり □ 認知力低下、□視力障害、□手指の機能低下、□難聴、 □アドヒアランス不良　 □服薬過誤 □ その他： □ 処方意図不明の薬剤あり　（　　）

当院では「心不全予防プログラム」を策定し、心不全発症・入院後の急性期から退院、外来通院を通じて、再発予防のための患者説明・自立支援を多職種で行っています。

●心不全予防プログラムについて
対象患者：
以下の1つ以上該当する患者

• ・虚血疾患(狭心症､心筋梗塞）
• ・心不全急性増悪
• ・1週間で2kg (前回退院時から4kg)以上の体重増加
• ・薬の飲み忘れや食事制限が守れないなど生活習慣改善が求められる

主な到達目標：

・薬剤師から服薬指導を受ける。処方された内容で内服を続けることができる。

・自宅での食事状況を振り返ることができる。栄養士・看護師と一緒に退院後の栄養管理について考えることができる。

・心不全症状が悪くならないよう体調に合わせて過ごすことができる。自分なりの運動を継続することができている。

・血圧、脈拍、体重測定ができる。計測した結果を自分で「ハート手帳」に記録できる。ハート手帳裏「体調チェック表」の使い方がわかる。

※「ハート手帳」を交付し、患者への説明や自己管理に活用しています。

●お願いしたい対応（慢性心不全患者の調剤後フォローアップ）
心不全入院における退院直後は再増悪リスクが高く、予防や早期発見が重要です。保険薬局の先生方には、在宅での体調確認（ハート手帳への記載）と体調チェック、服薬アドヒアランスの維持にご協力いただきたく、調剤後のフォローアップをお願いいたします。心不全予防プログラム対象患者には、退院時に薬剤管理サマリーを交付しておりますのでご参照ください。こちらからトレーシングレポートのひな型をダウンロード可能ですので、調剤後薬剤管理指導料に基づくご報告の際にご活用ください。

●心不全予防プログラム～調剤後フォローアップの流れ


●心不全フォローアップにおける連携強化
慢性心不全患者の在宅でのフォローアップと当院への情報提供等の運用にご協力いただける保険薬局の方は、各種申込および書式ダウンロードのページにあるフォームにて薬局の情報を登録してください。ご登録いただいた内容はフォローアップを希望される患者さんへ情報提供いたします。

●薬剤管理サマリー未持参の場合の再発行について
未持参等の理由により薬剤管理サマリーを受け取れなかった場合、「薬剤管理サマリー再発行依頼書」をご利用ください。詳しくはこちら。

東北大学病院薬剤部薬品情報室