各種申込および書式ダウンロード

当院で使用している書式と申請フォームをまとめましたので、ご活用ください。

薬薬連携ツール

Microsoft Accessで構築した当院独自のツールです。入院時服薬情報提供書の他、各種書式のレポートを作成できます。
詳細は、「入退院時の連携」ページをご確認ください。申し込みは以下のリンクからお願いします。

薬薬連携ツール申し込みフォーム

トレーシングレポート

下の書式をご活用ください。詳細は「外来・在宅時の連携」ページをご確認ください。

院外処方箋問い合わせ簡素化プロトコール

当院では、院外処方箋に関する問い合わせ簡素化プロトコールを作成しています。説明動画をご覧いただいたうえで、下記フォームから申請をお願いいたします。詳細は、別ページ「外来・在宅時の連携」をご確認ください。

プロトコール申請フォーム（リンク）

内服抗がん薬プロトコール

当院の内服抗がん薬を閲覧いただく場合、アカウント登録が必要です。下記、フォームからお申し込みいただけますと、閲覧用ID・パスワードを発行いたします。
詳細は、別ページ「内服抗がん薬プロトコール情報提供ページ」をご確認ください。

内服抗がん薬プロトコール閲覧アカウント申請フォーム

内服がん化学療法の薬剤師外来における連携強化

在宅でのテレフォンフォローアップと当院への情報提供にご協力いただける薬局の方は、内服抗がん薬プロトコールのページにて「がん患者のフォローアップに関する各種作成資料」で運用の詳細をご確認の上、以下のフォームから薬局の情報を登録してください。ご登録いただいた内容は薬剤師外来において患者さんへ情報提供いたします。

薬剤師外来協力可能薬局登録フォーム

心不全フォローアップにおける連携強化

慢性心不全患者の在宅でのフォローアップと当院への情報提供等の運用にご協力いただける保険薬局の方は、慢性心不全患者の調剤後フォローアップに関する当院の運用をご確認の上、以下のフォームから薬局の情報を登録してください。ご登録いただいた内容はフォローアップを希望される患者さんへ情報提供いたします。

心不全フォローアップ協力可能薬局登録フォーム

薬剤管理サマリーの再発行について

当院より薬剤管理サマリーを発行済みである旨がお薬手帳に記載されているにもかかわらず、サマリーを受け取れなかった場合、「薬剤管理サマリー再発行依頼書」を当院薬剤部にFAXにてお送りください。概ね1週間前後で郵送いたします。以下のケースなどでは再発行が難しい場合があり、別途ご相談させていただくことがあります。

  • ・薬剤管理サマリーが未発行の場合
  • ・他の保険薬局を宛先として発行されている場合

薬剤管理サマリー再発行依頼書(Wordファイルダウンロード)


●問い合わせ先（平日8:30-17:00）
東北大学病院薬剤部　薬品情報室
Mail：Drug_Information_psアットマークgrp.tohoku.ac.jp